Questionnaire Massage ayurvédique, yoga & bien-être

Nom et Prénom

Date de naissance

Adresse postale ( rue – ville – pays pour la facturation)

Tél.

E-mail

Profession :

2. Informations de santé (à remplir avec sincérité)

1. Avez-vous des problèmes de santé ou des antécédents médicaux particuliers ? (Ex. : troubles cardiaques, circulatoires, respiratoires, diabète, épilepsie, etc.)(obligatoire)

Oui Non

→ Si oui, précisez :

2. Avez-vous eu des interventions chirurgicales ?(obligatoire)

Oui Non

→ Si oui, précisez :

3. Prenez-vous actuellement un traitement médical ?(obligatoire)

Oui Non

→ Si oui, précisez :

4. Souffrez-vous de douleurs chroniques ou localisées (dos, nuque, jambes, etc.) ?(obligatoire)

Oui Non

→ Si oui, précisez :

5. Avez-vous des allergies (huiles, plantes, produits de soin, etc.) ?(obligatoire)

Oui Non

→ Si oui, précisez :

6. Êtes-vous enceinte ou pensez l’être ?(obligatoire)

Oui Non

→ Si oui, de combien de semaines/mois ? :

3. Objectifs et attentes

Avez-vous déjà reçu un massage auparavant ?

Oui Non

Qu’attendez-vous de cette séance ?
(Détente, soulagement de tensions, récupération physique, autre…)

Y a-t-il autre chose que vous souhaitez me signaler avant de commencer ?

> En envoyant ce document, je certifie que les informations fournies sont exactes et transmises en toute sincérité. J’ai bien compris que les massages proposés sont des massages de bien-être, de relaxation ou de confort, sans visée thérapeutique ou médicale. Ces massages ne remplacent en aucun cas un traitement médical, ni un avis médical professionnel.

Je comprends également que toute demande ou comportement à connotation sexuelle entraînera l’arrêt immédiat de la séance, sans remboursement possible, et pourra faire l’objet d’un signalement.

Merci pour votre réponse. ✨

2. Informations de santé (à remplir avec sincérité)

3. Objectifs et attentes

Partager :